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Crotale du Texas - Crotalus atrox

1- Les morsures de serpents dans le monde

On compte annuellement 5 millions de morsures de serpent et 150 000 décès, principalement dans les pays tropicaux. Les vipères entraînent des hémorragies et les cobras des paralysies respiratoires mortelles. Le sérum antivenimeux est le seul traitement.
La fréquence et la sévérité des envenimations ophidiennes varient considérablement en fonction de la latitude. Les climats tropicaux, surtout humides, abritent une plus grande diversité et densité d’espèces. La probabilité de survenue d'un accident est très variable.

Le comportement des espèces venimeuses, notamment vis-à-vis de l’homme, mais aussi les activités de ce dernier expliquent la fréquence des rencontres et les différences géographiques d’incidence et de populations à risque. Alors que les serpents ne sont responsables que de 10% des accidents d’envenimation ou d’intoxication par les animaux, ils entraînent 80% des décès (fig. 1).

La composition des venins va influer sur la nature des symptômes et leur gravité. Cependant, la prise en charge des victimes, largement dépendante de l’accessibilité aux soins, notamment l’éloignement des centres de santé et la disponibilité des médicaments, en particulier des sérums antivenimeux, va conditionner l’évolution clinique de l’envenimation. La létalité et la prévalence des séquelles sont beaucoup plus fortes dans les pays en développement, non seulement parce qu’il s’y trouve davantage d’espèces dangereuses, mais aussi parce que les traitements y sont très insuffisants.

2- Faune : Déscription et distribution géographique

Parmi les serpents terrestres (2 500 espèces environ), deux familles sont principalement concernées :
les Viperidae d'une part, qui regroupent les vipères vraies de l’Ancien Monde et les crotales de l'Amérique et de l'Asie du Sud-Est (fig. 2) ;

Bothrops brazili

les Elapidae d'autre part, cobras, bongares asiatiques et mambas africain, serpents corail américains, Elapidae australiens et serpents marins (fig. 3).

Micrurus surinamensis

D’autres familles, comme les Atractaspididae ou vipères-taupes, serpents fouisseurs pourvus d’un venin cardiotoxique, et certains Colubridae opistoglyphes peuvent infliger des morsures graves, voire mortelles. Cependant les accidents dus à ces deux dernières familles sont rares en dehors des manipulations de l’animal.

Chez les serpents, le venin est fabriqué par une glande d’origine salivaire située en région temporale ; il est injecté dans la proie ou la victime, par des dents maxillaires spécialisées dont la disposition varie selon les familles (fig. 4).
Les serpents se rencontrent sous toutes les latitudes entre les deux cercles polaires. Cependant, c’est surtout en zone tropicale, notamment en Asie et en Afrique, que se trouvent les espèces les plus dangereuses et les peuplements les plus importants. Ceci explique une incidence et une sévérité des envenimations d’autant plus élevées que l’on s’approche de l’Equateur (fig. 5).

Au total, on compte plus de 5 millions de victimes de morsures de serpent chaque année dans le monde. Près de 150 000 en meurent, faute de soins appropriés, dont 70 % en Asie et 20 % en Afrique.

3- Composition et mode d'action des venins

Les venins de serpents servent à immobiliser rapidement la proie et à commencer sa digestion. La rapidité et l’intensité de ces fonctions sont d’autant plus nécessaires que les serpents, dépourvus de membre, sont incapables de contention ou de découpage.

Prélèvement de venin

Le venin de chaque espèce présente une composition biochimique propre qui s’exprime autant par son action pharmacologique que par ses propriétés antigéniques, c’est-à-dire sa capacité à induire les mécanismes de défense chez l’animal mordu. Cela explique que le sérum antivenimeux qui utilise cette propriété (voir plus loin) doit être adaptée à l’espèce venimeuse responsable de la morsure.
Les venins sont essentiellement composés d’enzymes et de toxines.
A - Enzymes

Les enzymes transforment des substances (ou substrats) en composés nouveaux : il s’agit, le plus souvent, de dégradation ou de modification de structure chimique permettant au nouveau composé d’avoir une action pharmacologique particulière. En outre, la toxicité n’est pas directement proportionnelle à la quantité injectée, même si cette dernière conserve une certaine influence, notamment sur la rapidité d’apparition des symptômes. En revanche, l’action toxique peut se prolonger plusieurs jours après la pénétration de l’enzyme, avec des conséquences tardives. La plupart des enzymes sont dépourvues d’action toxique ou déterminent des troubles cliniques mineurs parce que bien compensés par l’organisme. D’autres ont une action clinique marquée, voire mortelle. De nombreuses enzymes de venins de serpent agissent sur la coagulation sanguine en remplaçant les facteurs qui favorisent ou au contraire inhibent la formation du caillot. Ainsi, certains venins provoquent l’apparition rapide d’un caillot qui peut obstruer les vaisseaux sanguins et entraîner des thromboses cérébrales ou cardiaques, notamment. Dans un second temps, la formation continue de caillots va se traduire par une perte des capacités de l’organisme à les fabriquer, fautes de substances nécessaires à leur fabrication, ce qui va induire un syndrome hémorragique potentiellement mortel. D’autres enzymes, les protéases, provoquent la destruction des tissus conduisant, en partie, à la nécrose.

B - Toxines

Les toxines sont des protéines de petites tailles, diffusant rapidement dans l’organisme, qui se fixent sur des récepteurs cellulaires spécifiques dont elles perturbent le fonctionnement. Les plus importantes sont les neurotoxines qui bloquent la transmission neuro-musculaire. Les toxines postsynaptiques se lient au récepteur de l’acétylcholine de la jonction neuro-musculaire et empêchent la liaison avec l’acétylcholine, entraînant une paralysie musculaire. Les toxines présynaptiques, plus volumineuses et plus complexes que les précédentes, empêchent la libération de l’acétylcholine au niveau de la plaque neuro-motrice. Elles présentent généralement une activité enzymatique qui se traduit par la destruction plus ou moins importante de la fibre musculaire ou nerveuse.

4- Risques de morsures et prise en charge des accidents

Les envenimations surviennent principalement en zone rurale, quoique certaines grandes villes tropicales notamment, ne soient pas épargnées. La sévérité des envenimations dépend en grande partie de l’espèce responsable de la morsure : quantité et composition du venin sont les facteurs essentiels ; cependant, l’âge, l’état de santé de la victime ainsi que les capacités de prise en charge médicale peuvent avoir une influence déterminante sur l’évolution clinique et le pronostic.
La rencontre d’un homme et d’un serpent venimeux n’est pas fortuite. Les activités du premier et les comportements du second expliquent les rencontres et, éventuellement, la piqûre ou la morsure qui apparaît davantage comme un mécanisme de défense – une réponse généralement proportionnée – à ce qui est vécu, autant par l’homme que l’animal, comme une agression…
Bien que la déclaration des morsures de serpent soit parcellaire dans de nombreux pays et les informations épidémiologiques insuffisantes, le plus grand nombre d’envenimations s’observe dans les pays en développement. Deux mécanismes, climatique et économique, se potentialisent. D’une part, les animaux venimeux sont plus abondants sous les climats chauds et humides, ou à proximité des lieux arrosés dans les zones arides. D’autre part, la pauvreté favorise par plusieurs processus le contact avec l’animal venimeux, l’accident et une évolution préjudiciable, faute notamment d’infrastructures et d’équipements sanitaires appropriés.

Psammophis (ici P. sibilans) : Les Psammophis sont des couleuvres venimeuses particulièrement fréquentes en Afrique subsaharienne vivant à proximité de l’homme. Fort heureusement, la morsure n’entraîne pas d’envenimation.

Dans la plupart des pays en développement, la population à risque de morsure de serpent est composée de sujets jeunes, le plus souvent adultes masculins. La rencontre a lieu généralement aux champs ou sur le trajet, ce qui explique que l’incidence soit plus élevée dans les pays du Sud où l’agriculture et l’élevage restent les principales activités économiques. Par ailleurs, l’absence de mécanisation de l’agriculture et l’élevage extensif facilitent le contact avec les animaux venimeux, ce qui accroît considérablement le risque de morsure.
Certaines activités professionnelles ou récréatives correspondent à une exposition spécifique. L’écotourisme, particulièrement en vogue depuis quelques années, a sensiblement augmenté les risques de rencontre avec des animaux venimeux. Toutefois, dans les pays tropicaux, les accidents par morsure de serpent restent peu fréquents chez les touristes.
Dans les pays industrialisés où les envenimations sont beaucoup plus rares, sauf en période estivale en raison de l’adoucissement du climat et d’une activité champêtre plus importante, les accidents les plus sévères sont liés à des professions ou occupations en rapport avec les animaux venimeux. L’expansion des nouveaux animaux de compagnie (NAC), qui concerne de plus en plus l’élevage d’animaux venimeux, se traduit par des accidents fréquents et sévères.

5- Symptômes des envenimations

Une morsure de serpent n’entraîne pas toujours une envenimation (morsure asymptomatique ou blanche) et celle-ci n’évolue pas inéluctablement vers la mort, même en l’absence de traitement. La quantité de venin injectée est très variable, et peut même être nulle lorsque les crochets venimeux s’enfoncent dans les téguments sans qu’il y ait de véritable morsure. En revanche, l’injection de venin est immédiatement suivie de troubles cliniques.

A - Symptômes locaux

L’inflammation locale est rapide dans le cas des morsures de Viperidae (fig. 6). La douleur est immédiate, toujours intense. L’œdème (gonflement du membre mordu) apparaît en quelques minutes et devient maximal en une heure environ. Il peut être considérable et dépasser le membre mordu pour s’étendre à tout le corps. La peau présente souvent des signes hémorragiques (ecchymoses, pétéchies, purpuras, phlyctènes) en relation avec les troubles de la coagulation sur lesquels nous reviendrons

Phlyctènes

En revanche, après une morsure d’Elapidae, les signes d’inflammation locale sont absents, ou faibles et, dans ce cas, très localisés ou retardés de plusieurs heures. Ces venins entraînent des troubles sensitifs ou moteurs que nous décrirons avec les symptômes neurologiques.
Enfin, certains venins sont nécrosants et peuvent entraîner des lésions extensives conduisant à une amputation du membre.

Nécrose locale due à Cerastes (vipère cornue nord africaine) moins de 4 heures après la morsure.

Nécrose étendue due à une morsure de Bitis arietans (12 jours après l’accident), compliquée d’une gangrène probablement causée par un garrot.

Dans les pays tropicaux, certains gestes courants en thérapeutique ,
traditionnelle sont souvent responsables d’une forte aggravation des lésions locales. La pose de garrot, presque systématique dans certaines régions d’Afrique, d’Asie ou d’Amérique latine, les incisions et scarifications souvent pratiquées avec des instruments septiques, provoquent des surinfections et des hémorragies.

B - Etat de choc

Un état de choc dans les minutes ou les toutes premières heures qui suivent la morsure est peu fréquent. Il peut être la conséquence du venin, du stress ou du traitement.

C - Troubles de la coagulation

Il s’agit sans conteste de la symptomatologie la plus préoccupante survenant à la suite des morsures de Viperidae. Immédiatement après la morsure, apparaît localement un écoulement persistant de sang qui peut durer plusieurs jours. En soi, ce saignement local est bénin mais il traduit une défaillance de la coagulation sanguine qui peut s’aggraver et s’étendre. Après 3 à 48 heures selon les espèces de vipère, des hémorragies peuvent survenir dues à l’incoagulabilité du sang. Les hémorragies cutanées se manifestent par l’apparition de cloques remplies de sang, une rougeur de la peau, des saignements au niveau des cicatrices récentes, etc… Les muqueuses ne sont pas épargnées et la victime saigne de la bouche, du nez, urine ou crache du sang. Elle peut même avoir des hémorragies internes, abdominales et cérébrales notamment. Ces symptômes sont également rencontrés dans les envenimations dues à certains Elapidae australiens.

D - Troubles neurotoxiques

La paralysie induite par les neurotoxines d’Elapidae est de diagnostic évident. Le début est progressif. Le patient se plaint de troubles sensitifs locaux à type de picotements et de fourmillements, ou simplement une anesthésie qui remontent le long du membre mordu. Douleur épigastrique, vomissement, hypersialorrhée, angoisse, larmoiement, somnolence attestent de la progression de l’envenimation .

Ptôse palpébrale : paralysie des paupières à la suite d’une envenimation par cobra

La chute des paupières et leur paralysie est le premier signe de gravité de l’envenimation neurotoxique. La mort survient dans un tableau d’asphyxie due à la paralysie des muscles respiratoires, associée à une baisse de la vigilance mais sans restriction de la conscience, sorte de coma lucide.
Parfois, chez certaines espèces (bungares asiatiques et Elapidae australiens) il s’y associe des douleurs musculaires importantes, puis une destruction des muscles moteurs à proximité de la morsure liée à l’action des neurotoxines présynaptiques.

7- Morsure de serpent : premiers secours, traitements

Schématiquement, on distingue le traitement étiologique, qui vise à neutraliser le venin, et le traitement symptomatique dont l’objectif est de réduire les signes cliniques qui accompagnent l’envenimation.
Trois niveaux d’intervention doivent être distingués : sur les lieux de la morsure (premiers secours), dans les postes ou cabinets médicaux périphériques et sans moyens particulier (traitement d’urgence) et les services de soins intensifs réservés aux cas les plus sévères (réanimation et traitement des complications).
A - Premiers secours
Il convient d’abord de rassurer la victime et d’éviter la panique. Si l’on dispose du matériel nécessaire, on peut nettoyer la morsure. Il faut s’efforcer d’immobiliser le membre avec un bandage peu serré (bande Velpeau, gaze foulard…). Il est essentiel d’éviter les gestes dangereux : brûlure de la plaie avec une flamme ou un objet incandescent, application directe de glace ou de produits chimiques agressifs, incisions ou garrot. Ces gestes, le plus souvent inutiles sont toujours dangereux. Enfin, on procédera le plus rapidement possible à l’évacuation du patient vers le centre de santé le plus proche.

Naja nigricollis : cobra cracheur africain. « Après projection de venin de crobra cracheur dans l’œil, celui-ci doit être rincé abondamment à l’eau claire. Un collyre antalgique et antiseptique sera appliqué, mais jamais de sérum antivenimeux. »

B - Traitement d’urgence

Dès l’arrivée au centre de santé, on désinfectera la plaie soigneusement.
Après confirmation de l’envenimation par l’interrogatoire et l’examen clinique, il sera possible, d’une part, d’effectuer un bilan de gravité et, d’autre part, d’entreprendre la sérothérapie. Celle-ci ne se justifie qu’en présence d’une envenimation clinique patente.
Un traitement symptomatique (antalgique, anti-inflammatoires en évitant ceux de la famille de l’aspirine qui peuvent aggraver un syndrome hémorragique, éventuellement un sédatif léger et/ou un antihistaminique).
On augmentera les apports hydriques (boisson ou perfusion) pour relancer la diurèse si celle-ci est insuffisante.

C - Soins intensifs

Ils relèvent du spécialiste qui pourra éventuellement poursuivre la sérothérapie.
Le traitement du syndrome hémorragique et/ou de l’anémie sévère par transfusion sanguine ou administration de produits sanguins ne se justifient qu’une fois le venin totalement éliminé grâce au sérum antivenimeux.
L’asphyxie due à la paralysie des muscles respiratoires nécessite la respiration artificielle qui peut être prolongée plusieurs jours dans certaines envenimations cobraïques.
Les complications (hémorragies internes, accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, insuffisance rénale, nécrose extensive d’un membre) sont traitées indépendamment de l’étiologie.

D - Sérum antivenimeux

Le sérum antivenimeux est constitué des anticorps d’un animal, le cheval le plus souvent, fabriqués à la suite d’injections répétées de quantités croissantes de venin. Le sérum antivenimeux n’est donc efficace que contre les venins qui ont servi à le fabriquer. Les sérums de nouvelle génération, hautement purifiés, sont parfaitement efficaces et bien tolérés. Les effets indésirables sont le plus souvent bénins et leur fréquence est de l’ordre de 5 %.
Progressivement, les fabricants abandonnent la fabrication de sérums monovalents, préparés contre le venin d’une seule espèce venimeuse, sauf pour quelques espèces responsables d’un grand nombre d’envenimations (le Viperidae Echis ocellatus des savanes d’Afrique subsaharienne), insulaires (Bothrops lanceolatus de Martinique), ou de large dispersion géographique (Crotalus durissus en Amérique latine ou Vipera berus en Europe du nord). La tendance est plutôt à la commercialisation de sérums polyvalents, rassemblant les espèces les plus fréquentes et dangereuses d’une région géographique plus ou moins étendue (Afrique subsaharienne, Maghreb, Moyen-Orient, Asie du Sud-est, etc..) ou d’une famille à l’échelle d’un continent (Anti-Vipérin américain, anti-Vipérin européen, anti-Elapidae australien).
Le sérum antivenimeux doit être administré par voie veineuse le plus rapidement possible après la morsure. Sa durée d’action est de plusieurs heures. La posologie est fonction de la quantité de venin inoculée, ce qui n’est évidemment jamais connu mais peut être évalué par les symptômes cliniques tant au niveau de la rapidité d’apparition des signes que de leur sévérité.
Un sérum antivenimeux doit être efficace, c’est-à-dire capable d’une bonne neutralisation des venins contre lesquels il est préparé, bien toléré pour éviter de rajouter aux symptômes de l’envenimation ceux d’une allergie, stable pour pouvoir être conservé sans perte d’efficacité ou de tolérance en attendant d’être administré, et accessible. La stabilité et la conservation sont obtenues par lyophilisation. Le problème de l’accessibilité est particulièrement sensible dans les pays en développement, les plus concernés par l’envenimation. Le coût est évidemment un aspect essentiel, dans la mesure où le prix d’une ampoule de sérum antivenimeux dépasse le revenu mensuel moyen des victimes et qu’aucune disposition n’est prévue pour son remboursement. La disponibilité du produit est également un problème majeur. Il est usuel que les sérums antivenimeux soient conservés dans les centrales d’achat de la capitale en attendant d’être commandés par des pharmacies peu désireuses de perdre leur stock. Parfois disponibles dans les grands hôpitaux, les sérums antivenimeux sont absents des centres de santé périphériques qui, pourtant, reçoivent la majorité des accidents d’envenimation, faute de chaîne de froid ou de personnel jugé capable de les employer.

E - Prise en charge des morsures de serpent

L’accès aux soins est un problème récurrent dans la majorité des pays en développement. Les centres de santé sont dispersés et sous-équipés. Le personnel soignant est débordé et bénéficie rarement d’une mise à jour de l’information médicale pertinente. A tout ceci, s’ajoutent la crise économique et l’insécurité civile ou militaire ; la prise en charge adéquate des patients est donc particulièrement difficile. En conséquence, la confiance du public envers le système de santé s’érode constamment, ce qui explique en partie que moins de 30 % des patients en moyenne sont traités dans les centres de santé selon les standards de la médecine moderne.

7- Conclusion

L’envenimation vipérine, à prédominance inflammatoire, hémorragique et nécrosante prédomine sur tous les continents, sauf l’Australie, exempte de Viperidae.
L’envenimation par les Elapidae, neurotoxique mais aussi parfois hémorragique et myotoxique, est rencontrée sur tous les continents, sauf l’Europe, et revêt en Australie un caractère particulier du fait de sa sévérité et de sa diversité.
Le sérum antivenimeux est le seul traitement efficace. Pourtant, malgré les efforts de l’OMS, sa disponibilité et son accessibilité dans les pays en développement où se produisent plus de 90% des envenimations, restent très insuffisantes particulièrement en Afrique.

Pour en savoir plus :

Chippaux J.-P.- Venins de serpent et envenimations. IRD, Paris, coll. « Didactiques », 2002, 288 p. http://www.ird.fr/editions/catalogue/ouvrage.php?livre=158

Source ... http://www.futura-sciences.com/fr/doc/t/zoologie-1/d/les-morsures-de-serpents-dans-le-monde_738/c3/221/p1/ ...